福建永春爱尔眼科医院违反规定，造成医保基金损失，被泉州医保局罚款8.9万元， 来源：卫生局2023年3月15日世界消费者权益保护日，连续几天上涨的爱尔眼科(30.670，0.15，0.49%)突然暴跌，盘中跌幅逼近5%，收盘跌幅3.82%。当一家公司市值超过2000亿，这样的变化足以让股东尖叫崩溃。民营眼科的第一次变革，来自于一个小小的公告。
根据眼部观察结果，永春爱尔眼科医院有限公司新增处罚：2021年5月1日至2022年7月31日期间，该公司将雷珠单抗、康贝西普、阿贝西普等药品费用纳入医保基金结算，造成医保基金损失89758.96元。永春县属于福建省泉州市，泉州市医保局对永春爱尔违规行为作出罚款89758.96。
卫生局了解到，涉案的三种药物都是用来治疗眼底病的。国家医保目录对这三种药物的报销有严格限制。有业内人士分析，可能是因为DRG的执行，永春爱尔的操作方法没能及时扭转局面。但卫生局发现，泉州去年10月才公布第一轮实施DRG的医院，泉州、晋江、惠安三家爱尔眼科医院确实接入了DRG。然而，永春爱尔并没有实现DRG。
爱尔眼科是一家民营专科医院，在国内覆盖面很广，有350多家医院。健康知识局发现，昆明爱尔、绍兴爱尔、中山爱尔曾因违规使用医保基金被处罚。
00 3月14日，国家医保局发布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，将于今年5月1日实施。今后，国家将更直接、更频繁、更严厉地打击类似的保险欺诈行为。明明知道不该做，却故意违背。
永春爱尔违规使用医保基金的问题主要在于三种药物：雷珠单抗、康普西和阿贝西普。这三种药物有很多相似之处：适应症包括湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病性黄斑水肿引起的视力障碍等中老年人常发的疾病。
湿性老年黄斑变性俗称“老黄”，与老花眼类似，但对老年人影响更大，会导致患者中心视力急剧下降，严重时甚至失明。它是50岁及以上人群严重失明的主要原因，也是导致成年人失明的主要疾病之一。
瑞珠单抗、康帕昔单抗、阿扑昔单抗三种药物都是VEGF抑制剂，是治疗“老黄”等老年眼病的重磅产品。其中康贝单抗是康弘药业(18.720，-0.23，-1.21%)生产的独家产品，瑞珠单抗和阿扑昔单抗分别是诺华和拜耳的原研品种。2020年，Rezumab和Abbasip的全球销售额分别超过30亿美元和80亿美元。
国内医疗保险中没有治疗“老黄”的特效药。2017年，Rezumab率先进入国家医保目录；2019年，三款产品齐聚医保目录。三种药的作用机理都一样，价格也比较贵，每种费用在3000元到5000元之间。为保证患者用药安全和医保基金的合理使用，医保部门对三种药物的使用做出了明确限制：1。需三级综合医院或二级及以上眼科专科医院眼科医生处方；
2.第一次处方时，患眼基线矫正视力为0.05-0.5；3.只有在事先检查后才能使用。初次申请需要血管造影或OCT的证明(一般条件不允许的患者可提供OCT血管造影)；4.每只眼最多交9块，第一年最多交5块。为了避免钻空子，医保局还规定三种药的数量要一起算。
作为国内最大的眼科连锁医院，爱尔眼科当然支持“老黄”治疗药物纳入医保。2020年8月，爱尔的一家子医院也宣布医保已经纳入这三种VEGF抑制剂。从2020年永川爱尔的海报可以看出，爱尔眼科对于三款产品的医保报销限制非常明确。
但在实际应用中，如果泉州医保局没有对其下达处罚令，外界根本想不通这种保险欺诈行为。
分了钱，但不要冒险
据卫生信息局不完全统计，2021 -2022年期间，多家带有“爱尔”字样的医疗机构被通报违规使用医保基金，违规金额从100元到百万不等。单个来看，这些违规的金额并不大，但粗略算来，上述违规的金额已经超过了800万。这只是近两年的粗略统计结果。
根据爱尔眼科2022年的报告，纳入集团合并范围的子公司有354家。是否有未公开的违规行为，暂时不得而知。爱尔眼科主动披露的处罚信息显示，2019年至2022年一季度间，爱尔眼科因违规受到行政处罚80起，资金总额仅236.78万元。这和上面的统计数据大相径庭。差异是如何造成的？
在过去的几年里，爱尔眼科一直在实施扩张战略。通过参与投资行业M&A基金，在各地建立了许多名为“爱尔”的眼科医院，以“更好地满足各地眼科患者的需求”。其中，对于不成熟的眼科医院，爱尔集团会把“爱尔”这个名字借给这些医院，提供管理相关的咨询，收取服务费。
但在责任方面，爱尔眼科表示，品牌医院的授权使用方是独立法人，不是上市公司的子公司，不受上市公司控制或管理，独立承担经营中产生的债务或法律责任。这也是为什么“爱尔眼科医院”频频违规，而上市公司爱尔眼科却没有承担太多责任的原因。
这种投资扩张模式的好处是，如果成立的医院业绩好，爱尔眼科会在几年后回购，壮大上市公司实力；发展不好，自然会在市场上被淘汰。
泉州市医保局公布的“永春爱尔”尚未正式纳入上市公司“爱尔”体系。因此，永春爱尔的各种骗保行为与上市公司爱尔眼科关系不大。谁能治愈一个庞大的系统？
不起眼的“永春爱尔”，还有很多。截至2022年3月末，爱尔眼科已与11家并购基金达成合作，在这些基金的支持下，爱尔品牌不断向外布局。
2022年11月和2023年1月，在已有354家子公司基础上，刚刚拿到近35亿募资额的爱尔眼科，宣布收购西安爱尔、泉州爱尔、绍兴爱尔、舟山爱尔等40家眼科医院。
爱尔眼科在不断收购中越来越大，成为国内民营专科医院的龙头。图源：天眼查
如果说上市公司尚且容易追根溯源的话，产业基金投资的眼科医院基本就是“野蛮生长”。永春爱尔被罚就是很好的例证。
2022年11月，新浪财经下的《财瞭》 发布一篇独家报道，称桂林爱尔眼科正在组织慈善活动，出资100万为附近贫困地区的村民进行免费的眼科手术。但公益的背后，是明确要求村民在爱尔眼科医院进行治疗。
其实，这些眼科手术是医保支付范围内的。也就是说，桂林爱尔只是利用了村民的“不知情”，用国家医保基金的钱做了一次免费的“公益”，还赚取了差价。
医保基金的应用，事关整个社会的健康权益。也正因如此，个体在庞大商业体系面前的弱势，将会越发被重视。
3月14日，国家医保局发布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》 ，宣布从今年5月1日起，拓宽启动飞检的情形，对于医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的，新闻媒体曝光、造成重大社会影响的事件，均可开启飞检，并且强调跨部门联动及后续移交处理。
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